メシマコブ堂　ファックス申し込み用紙 　093-980-1125　（FAX専用）
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　　 お届け時間帯　　□午前　□午後　□夕方　□夜　□指定なし　　 (お試しセットは時間帯の指定は出来ません）
　　 お支払方法　　　 □商品代引　　□銀行振り込　　□郵便局（ぱるる）
　　 ご希望事項など　
　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　お届け先が別の場合 　　　　　　　　　　　　　　
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ご希望商品のセット数と小計及び合計金額をお書きください
　　　　　商品名　　　　　　　　　　　　　　内容　　　　　　　　　　　金額　　　　　　希望セット数　　　　　　　　　　小計
ロイヤルメシマコブ お試しセット(10ｇ)　初回限定 \4.000　
1セットのみ
円
  基本セット(60g×1)　 \25.000
セット
円
  ダブルセット(60g×2)　 \47.000　
セット
円
  トリプルセット(60ｇ×3） \67.500
セット
円
高濃縮メシマコブドリンク お試しセット(3本)　初回限定 \4.500
1セットのみ
円
10日分(10本) \15.000　
セット
円
  1ヶ月分(30本)　 \43.000　
セット
円
  トリプルセット(90本/月)　 \126.000　
セット
円
合計金額（税込・送料無料）　 　　　　　 　　　　　　 　　円

こちらをご記入の上、ファックスにて093-980-1125（FAX専用）へお送りください。折り返しＥメール、ファクス、お電話などで確認をさせていただきます。